2020年诺贝尔生理学或医学奖授予发现丙型肝炎病毒的三位科学家

2020年诺贝尔生理学或医学奖授予发现丙型肝炎病毒的三位科学家

2020年诺贝尔生理学或医学奖授予发现丙型肝炎病毒的三位科学家

(蜘蛛网eeook.com报道)据俄罗斯卫星网:2020年诺贝尔生理学或医学奖授予Harvey J. Alter、Michael Houghton和Charles M. Rice,获奖理由是发现丙型肝炎病毒。

诺贝尔奖委员会在Twitter表示:“今年,诺贝尔奖授予了三位科学家,他们在应对血液传染性肝炎方面做出了决定性的贡献。血液传染性肝炎在全球范围内引发民众的肝硬化和肝癌。”

2019年诺贝尔生理学或医学奖被授予William Kaelin、Peter Ratcliffe和Gregg Semenza。获奖理由是“发现了细胞如何感知和适应氧气的可用性”。

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先是令人费解的罪行,接着是对嫌疑人的漫长追捕,最后是对作恶者的严厉打击。尽管故事还没有完全结束,但与丙型肝炎的斗争已经演变为现代科学研究中最伟大的成功故事之一。

未知的罪魁祸首

肝炎(Hepatitis)即肝脏的炎症,长期以来一直伴随着人类的历史。不幸的是,肝炎的症状对许多人来说十分熟悉,包括腹痛、疲劳、黄疸(皮肤和眼睛发黄)等;在许多严重的病例中,还会出现肝功能衰竭和死亡。直到20世纪,科学家才发现大多数肝炎病例是由感染肝脏细胞的病毒引起的。后来,研究人员根据病毒性肝炎病例的特点将其分为两种不同的疾病;这两种疾病可能都很严重,但它们在传播和致病方式上有所不同。甲型肝炎(Hepatitis A)是通过人与人之间的接触,或通过受污染的食物或水传播的,潜伏期短,能导致急性疾病。乙型肝炎(Hepatitis B)则是通过血液和其他体液传播,潜伏期长,可能导致慢性(长期)感染。由于许多肝炎病例似乎都是由于输血引起的,因此病毒的鉴定,特别是引起乙肝的血源性病原体的鉴定就变得至关重要。如果已知存在病毒,就可以对血液供应进行筛查,防止疾病的传播。

1963年,美国国立卫生研究院糖尿病与消化及肾脏疾病研究所(NIDDK,当时称为“国家关节炎和代谢性疾病研究所”)的科学家发现了乙型肝炎病毒的一种主要蛋白质,最终允许对血液供应进行检测。然而,乙肝病毒筛查和排除传染性献血者仅使输血后肝炎病例减少25% 至50%。据推测,其余病例要么是由甲型肝炎病毒引起的,要么是可能在筛查过程中漏掉的乙型肝炎病毒引起的。然而,到了20世纪70年代中期,美国国立卫生研究院过敏症和传染病研究所(NIAID)传染病实验室的哈维·詹姆斯·阿尔特(Harvey James Alter)研究团队鉴定出了甲型肝炎病毒,并与NIH临床输血医学中心的部门合作,发现其他的肝炎病例既不是甲型肝炎,也不是乙型肝炎。在肝脏内部,有一些别的病毒在大肆破坏,所有的迹象都指向第三种病毒。像乙型肝炎一样,这种新发现的疾病可能通过受感染的血液传播,并可能导致慢性感染和肝硬化(瘢痕)。然而,这种慢性疾病在成年人身上出现的几率远高于乙型肝炎,而且患者很少出现急性症状,这可能意味着这种疾病在出现明显的感染迹象之前,可能会陷入一种慢性状态。在接下来的15年里,这种疾病背后的罪魁祸首一直不为人知,因此这种疾病被简单地称为非甲非乙型肝炎。

阻止非甲非乙型肝炎

科学家寻找着非甲非乙型肝炎背后的神秘因素,同时也将精力集中在治疗上。由于病毒仍然未知,第一批试验的便是那些已被证明有效、针对绝大多数病毒的药物。乙肝患者对一种名为“α型干扰素”的化学物质会出现一定效果的反应。α型干扰素是一种自然产生的物质,是免疫细胞对病毒感染或其他环境压力作出的反应。干扰素通常是注射到病灶,使细胞进入一种抗病毒状态,即“干扰”病毒复制,从而使细胞免于感染。由于干扰素是一种对抗多种病毒的一般防御机制,因此尝试用它来对抗引起非甲非乙型肝炎的未识别病毒是合乎逻辑的。

1984年,NIDDK院内研究项目的科学家在马里兰州贝塞斯达的NIH临床中心对10名患者进行了干扰素初步研究。在16周的时间里,这些患者每天都要服用药物,并通过检测血液中是否出现肝损伤标记来监测他们的肝脏健康。研究人员很快就有了试验结果,而且颇具戏剧性:大多数患者的肝脏在一个月的治疗后显得更加健康。4个月后停止干扰素治疗,患者复发;然而,一旦重新开始治疗,他们的肝脏健康又再次改善,即使在剂量逐渐降低并在一年后停止治疗后仍保持正常。一些患者对干扰素治疗只有最小的反应,而另一些患者有反应但随后复发;但是,在最终长达10到25年的随访中,试验中有一半的患者没有显示出肝脏感染的迹象。他们是首批治愈这种疾病——最终被称为丙型肝炎(hepatitis C)——的患者。

尽管有这些初步的结果,但更大规模的临床试验降低了人们对干扰素的期望。这些研究的结果因患者而异,但仅用干扰素治疗通常成功率——以持续病毒学应答率(SVR)来衡量——较低。实现SVR的患者在停止治疗后至少24周内检测不到病毒,意味着治疗成功且患者不会复发的可能性非常大。单独使用干扰素治疗的SVR通常低于20%。然而,干扰素与其他抗病毒药物的结合让研究者看到了希望。其中一种药物是利巴韦林(ribavirin),已经由NIDDK的研究人员作为一种独立疗法进行了首次试验,但它对病毒水平只产生了较低和暂时的影响。后来的研究表明,干扰素和利巴韦林的联合使用优于单独使用干扰素,显示SVR为30%到40%。另一个进展是科学家对干扰素进行了化学修饰,使其在人体内的持续作用时间更长。这种“聚乙二醇干扰素”(peginterferon)结合利巴韦林的方法达到了55%的SVR率,成为了丙型肝炎患者的标准治疗手段。

这些研究的结果表明,科学家要做的还有很多。尽管对超过一半的患者来说,基于干扰素的治疗通常是成功的,但也经常伴随着副作用,如发热、疲劳、肌肉疼痛和抑郁等,这些往往限制了治疗的剂量和时间。尽管如此,这些初步试验为了解病毒对治疗做出的反应(或抵抗)提供了重要的信息,并为了解病毒的生物学特性和抗逆能力提供了重要线索。当以更有效的手段为基础设计治疗方法时,这些都将十分有用,即将到来的重大进展也将使这些疗法触手可及。

丙型肝炎病毒的发现

1989年,美国加州一家名为Chiron的生物技术公司的生物化学家迈克尔·霍顿(Michael Houghton)与美国疾病控制和预防中心(CDC)的研究人员合作,发现了这种非甲非乙型肝炎病毒。该研究证实,这是一种新的病毒,现在的官方名称为丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,简称HCV)。这是医学上具有里程碑意义的重大进步,使科学家得以开发检测丙肝病毒的检测方法,并迅速应用于献血筛查。在接下来的几年里,随着检测技术的改进,丙肝病毒从输血供应中被有效消除。丙肝病毒的鉴定也促成了一系列后续的研究,确定了该病毒的分子结构。这对于设计专门与病毒成分相互作用,并抑制其复制的药物至关重要。病毒的鉴定还使研究者能更精确地诊断丙型肝炎,并理解其患病率;事实上,最终的研究结果显示,丙型肝炎是西方世界最常见的慢性肝炎、肝硬化和肝癌病因。

丙型肝炎病毒的发现是决定性的,但是这个谜题的另一关键部分尚未解答:单是病毒就能导致肝炎吗?为了回答这个问题,科学家们必须研究克隆的病毒是否能够复制并导致疾病。华盛顿大学圣路易斯分校的研究者查尔斯·M·赖斯(Charles M。 Rice)和其他研究RNA病毒的小组注意到,在丙型肝炎病毒基因组末端有一个此前未被识别的区域,他们怀疑该区域可能对病毒复制很重要。赖斯还在分离的病毒样本中观察到遗传变异,并推测其中一些可能会阻碍病毒复制。通过基因工程,赖斯获得了丙型肝炎病毒的RNA变异,其中包括新定义的病毒基因组区域,不存在失活基因变异。当这种RNA被注射到黑猩猩的肝脏时,在它们的血液中检测到了病毒,并观察到了与患有这种慢性疾病的人类相似的病理变化。这是最后的证据,证明单单丙型肝炎病毒就可以导致不明原因的输血介导型肝炎病例。

利用新的直接检测技术对丙肝病毒进行检测,表明干扰素治疗降低了血液中的病毒水平;重要的是,对治疗有临床反应且没有复发的患者变成了丙肝阴性,他们的慢性病毒感染被治愈了。对血液中丙肝病毒RNA(该病毒的遗传物质)的检测是未来治疗的关键。研究表明,在停止治疗后的12周内持续没有发现丙肝病毒RNA可以作为可靠的治疗终点。SVR的数值成为了新疗法临床试验的基准,而批准一种新疗法的标准是,其产生的SVR要高于利巴韦林结合聚乙二醇干扰素的疗法。

对丙肝病毒基因组成的研究表明,该病毒具有若干基因型(或基因变种),这些基因型决定了该病毒对治疗的反应效率。例如,基因型1是全世界范围内最常见的基因型,但临床试验发现,它对干扰素治疗的抵抗力比其他基因型更高。不同基因型的鉴定可以使研究人员更好地预测并定制治疗方法,这也解释了为什么一些临床试验参与者使用聚乙二醇干扰素的结果好于其他人。鉴定丙型肝炎病毒的另一个重要结果是,现在研究人员能够分析病毒的分子成分,并确定哪些可以成为理想的药物靶点。这些潜在目标包括一种聚合酶,它对病毒遗传物质的复制至关重要;一种蛋白酶,病毒在组装前利用该酶对其成分进行加工;还有一种名为NS5A的蛋白质,在病毒复制中发挥着多种重要作用,包括调节细胞对干扰素的反应。

当科学家努力研究丙肝病毒的特征时,他们也在治疗丙肝方面取得了进展。2005年,三组研究人员在实验室的细胞中各自培养出了这种病毒,在药物设计方面迈出了巨大的一步。这使得对丙肝病毒生命周期的研究和关键病毒成分的鉴定成为可能。这些研究促进直接针对病毒靶点、专门阻断HCV复制的治疗方法的发展。尽管干扰素和利巴韦林等广泛的抗病毒疗法有一定效果,但副作用令人难以忍受。如果能设计出一种专门针对丙肝病毒的药物,效果可能会更局限于感染病毒的细胞,从而极大地限制“友军炮火”对身体其他部位的损害。

聚焦丙型肝炎病毒

专门针对丙肝病毒的直接抗病毒药物(DAAs)的时代始于2011年,美国食品和药物管理局(FDA)批准了第一批蛋白酶抑制剂。这些药物包括特拉匹韦(telaprevir)和波普瑞韦(boceprevir),以及后来批准的几种类似药物,针对的都是HCV蛋白酶,而这是病毒复制的关键。当蛋白酶抑制剂与聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合使用时,SVR高达75%。然而,这种三联疗法与已经使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林的患者相比,会出现额外的副作用。尽管如此,丙型肝炎病毒特异性蛋白酶抑制剂的成功表明,这种病毒存在弱点,可以通过精心设计和适当使用的药物加以利用。

在接下来的几年里,研究者开发并试验了更多新的抗丙肝病毒药物。这些新药包括索非布韦(sofosbuvir)和达萨布韦(dasabuvir),它们都可以干扰HCV聚合酶的活性。第二类药物的成员,雷迪帕韦(ledipasvir)和达卡他韦(daclatasvir)针对的是病毒的NS5A区域,这是一种对病毒复制至关重要的结构蛋白。这些药物中有许多一开始是与聚乙二醇干扰素和利巴韦林,或与蛋白酶抑制剂联合试验的。一般情况下,SVR至少为80%。

随着直接抗病毒药物疗法的成功,情况也变得更加明朗:当其中几种疗法联合使用时,干扰素就不再是必要的了。这是丙型肝炎治疗进展中至关重要的一步,因为消除了对聚乙二醇干扰素的依赖,避免了伴随干扰素治疗而来的许多令人痛苦的副作用。这些全口服方案也为不能安全使用聚乙二醇干扰素的患者提供了治疗的可能性。也许最成功的DAA组合是索非布韦和雷迪帕韦;有了这两种药物,SVR飙升到99%到100%。此外,这种组合仅用8到12周的治疗就能取得成功。经过多年的艰苦研究,终于有了一种真正的治疗丙型肝炎的方法,并且几乎对所有人都有效。

丙肝治疗的未来

目前的治疗方法具有如此高的成功率,似乎丙型肝炎的故事已经到了最后的章节,但它还没有结束。预防丙型肝炎的疫苗将使该疾病的流行率急剧下降,但开发疫苗的努力仍在进行中,尚未取得成功。虽然甲型肝炎和乙型肝炎都有疫苗,但丙型肝炎病毒的变异能力比这两种病毒更强,再加上其他因素,使疫苗研制工作变得更加复杂。此外,尽管目前的药物表现出很好的效果,但FDA批准的更成功的直接抗病毒药物疗法的成本极高,对许多患者构成了重大障碍。

无论如何,丙型肝炎研究已经走过了漫长的道路。从对一种神秘的新病毒的早期搜索,到罪魁祸首的确定,再到开发有效的治疗方法,人类战胜丙型肝炎的故事绝对是一部一波三折的经典悬疑片。

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(蜘蛛网eeook.com报道)据药明康德:诺贝尔基金会宣布,将2020年的诺贝尔生理学或医学奖授予Harvey J。 Alter博士、Michael Houghton博士和Charles M。 Rice博士,以表彰他们对丙肝病毒的重要发现。

千年病毒在战场埋下的根

被现代医学确认的丙肝病毒,最早可以追溯到公元前3000年流行的黄疸性肝炎。近现代以来丙肝的爆发和传播,则更像是二战战场上扩散开来的一团乌云。《病毒学杂志》的一篇研究,在对全球丙肝病例数据进行分析后,猜测性地把丙肝传播和二战时的野战医院联系到一起,认为匮乏的医疗条件滋生了血源性丙肝病毒的传播。而战争结束后携带或感染病毒的士兵,又成为丙肝病毒传到了世界各地的种子。
 
目前我们还没办法真正确定二战和丙肝传播的直接相关性,但可以确定的是,二战对丙肝病毒发现和治疗起到了推动。在二战结束后不久的1947年,一些科学家基于过往经验和二战士兵肝炎病例,建设性地提出了甲肝病毒和乙肝病毒的存在,为现代医学探索病毒性肝炎敲开了一扇窗,也间接带动了丙肝病毒的发现和治疗。

揪出隐匿的病毒

最初,人们推测甲肝病毒经由口-粪传播,而乙肝病毒经由血液传播。接下来的十几年当中,科学家们试图找到这两种肝炎的“元凶”,并以此研发更好的治疗药物,来对抗病毒性肝炎对人类健康的威胁。

1965年之后,人们推测中的乙肝和甲肝病毒相继被发现,但当时的一位科学家哈维·阿尔特(Harvey J.Alter)教授很快发现,它们并不是肝炎病毒的全部。因为,在输血后发现的肝炎样本中,有近80%病例既不属于乙肝也不属于甲肝。这也就意味着,存在第三种肝炎病毒,和乙肝病毒一样,以血液等体液为传播途径,隐匿在人群中无声地传播,成为影响输血乃至人类健康的潜在风险。

在之后长达15年的时间里,受当时的医学研究手段所限,阿尔特教授和他的团队都未能窥见这第三种肝炎病毒的真容。但是他们依然尽其所能,给世界竖起了安全的防护墙——通过增加输血检测指标,将输血后病毒性肝炎的感染从33%降低至4%;并为病毒的发现留下了线索——在黑猩猩身上培养神秘的第三种肝炎的感染血清,并将它留给能破解密码的接任者。

1989年,迈克尔·霍顿(Michael Houghton)教授和他的团队接过了接力棒。利用分子生物学克隆技术,他们分离出了丙肝病毒的RNA片段(HCV-RNA),让丙肝检测从以往的排除法发现,进入到了精准化发现的新阶段。

通过这个技术,科学家得以检测出:88%既不属于乙肝也不属于甲肝的病例,正是丙肝!这样的检测被迅速应用于世界范围内的输血及血制品筛查,到1992年随着技术的改进,丙肝病毒几乎从输血及血制品供应中绝迹,每年让数百万患者免受丙肝感染。

给丙肝病毒以“生命”

在完成“发现丙肝病毒”这关键且艰难的一步后,故事本应沿着“从确定分子,到寻找靶点,再到对症下药”的常规路线顺利走下去,但很快踌躇满志的科学家就遇到了新麻烦:丙肝病毒极难在实验室环境下进行复制。巧妇难为无米之炊,得不到实验材料的科学家要如何研究丙肝的病毒构成和生命周期?又要用什么来研发针对性的抗病毒药物?

问题又回到了丙肝病毒本身。来自美国华盛顿大学圣路易斯分校的查尔斯·莱斯教授(Charles Rice)和来自德国的拉尔夫·巴滕施拉格教授(Ralf Bartenschlage)在攻克“让活细胞被丙肝病毒感染”这个难题上,取得了突破。

莱斯教授比较了大量从患者体内分离出的丙肝病毒RNA,并找到了它们的“共有序列”(consensus sequence)。这条“标准”RNA注入到猩猩体内后,成功引起了丙肝感染。两年后,在莱斯教授的研究基础上,巴滕施拉格教授更进一步找到了首个能让丙肝病毒进行高效复制的细胞系。又过了一年,莱斯教授也在《科学》杂志上报道了由他的团队独立开发出的全新细胞系。

这两则重磅消息引爆了整个学术圈与工业界——人们终于有了能用来筛选丙肝药物的工具,为开发直接抗病毒药物(direct-acting antiviral agents,DAAs)奠定了基础。

黑夜虽漫长,但黎明已到来

在这个基础奠定之前,丙肝被视为极难治疗的一种肝病,唯一有效的治疗方案是干扰素合并利巴韦林(一种广谱抗病毒药物),但这样“盲人摸象”式的“标准方案”会引起极大的副作用。科学家一直在探索丙肝治疗的针对性抗病毒药物,以避免“友军炮火”对身体其他部位的伤害。在实验室成功培养出丙肝病毒,为科学家研究其成分和生命周期提供了必要条件。

通过不断实验筛选,科学家发现NS3/4A蛋白酶、NS5A蛋白酶和NS5B聚合酶具有成为攻克丙肝靶点的潜力。其中NS5B聚合酶直接负责病毒的RNA复制;NS3/4A蛋白酶催化丙肝病毒非结构蛋白水解成熟,是丙肝病毒生活周期所必须的;而NS5A蛋白上存在干扰素敏感决定区,且NS5A对丙肝病毒的复制有调节作用。如果能开发药物,有效针对这些靶点,就可以极大地干扰丙肝病毒复制,让它们“断子绝孙”。

2011年,特拉匹韦(telaprevir)等首批直接抗丙肝病毒药物经美国FDA批准上市。试验结果显示,与此前治疗丙肝的“标准方案”相比,靶向NS3/4A蛋白酶的特拉匹韦具有更高的抗病毒活性及良好的安全性和耐受性。在12周的治疗后,特拉匹韦结合干扰素和利巴韦林的三联疗法,使89%的受试者血液内检测不到丙肝病毒(SVR 89%),疗效明显优于使用干扰素和利巴韦林治疗的对照组(SVR 44%)。尽管相关疗法依旧存在副作用,但也让丙肝患者首次看到了治愈的希望。

2013年,NS5B抑制剂索非布韦(sofosbuvir)的诞生是科学家在丙肝攻坚史上树立的一座里程碑。它是首个无需干扰素就能高效治愈丙肝的直接抗病毒药物,彻底变革了丙肝的治疗,让患者不再受干扰素副作用的困扰。在临床试验中索非布韦展示出了对丙肝2型和3型患者100%的治愈率!学界著名期刊《细胞》杂志称其为“这一代人在公共卫生领域取得的最重要成就之一”。

未完待续的征程

在医学史上,只有屈指可数的慢性疾病能够被治愈,丙肝正是其中的一种。根据《内科学年鉴》上发表的一项新的研究,基于现有的筛查和治疗手段,到2036年,曾经在世界传染病中排名前列的丙肝将成为罕见病,世界卫生组织更是把2030年消灭丙肝作为目标。

与丙型肝炎的斗争似乎已经进入了尾声,但科学家的努力还没有结束。目前,甲肝和乙肝都已经有了预防疫苗,但丙肝还没有疫苗。与甲肝和乙肝病毒相比,丙肝病毒更容易变异,这给丙肝疫苗开发工作带来了复杂的挑战。此外,在全球推广丙肝的直接抗病毒治疗依然任重道远,面对少部分丙肝病患未满足的医疗需求,我们需要继续投入研发力量,同时也需要进一步降低研发成本,让好医好药尽早惠及全球病患。

过去三十年,科学家和产业人士的共同努力,让我们看到了丙肝治愈的奇迹,也给我们带来了探索前路的勇气。

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(蜘蛛网eeook.com报道)据新浪科技:2020年诺贝尔生理学或医学奖揭晓:Harvey J。 Alter, Michael Houghton and Charles M。 Rice 三人 获奖,获奖理由:发现丙型肝炎病毒。有史以来的第一次,丙型肝炎病毒现在可以被治愈。2020年诺贝尔生理学或医学奖获奖者们的发现,揭示了慢性肝炎其余病例的病因,并使得血液检查成为可能,新的药物也拯救了数百万人的生命。

今年的诺贝尔生理学和医学奖授予为抗击血源性肝炎做出决定性贡献的三位科学家。血源性肝炎是一种主要的全球健康问题,会导致世界各地的人罹患肝硬化和肝癌。

Harvey J。 Alter、Michael Houghton和Charles M。 Rice的重大发现使我们能够鉴定一种新的病毒——丙型肝炎病毒。在他们的工作之前,尽管甲型肝炎和乙型肝炎病毒的发现至关重要,但大多数血源性肝炎病例仍然无法解释。丙型肝炎病毒的发现揭示了其余慢性肝炎病例的原因,并使验血和新药物成为可能,从而挽救了数百万人的生命。

详细解读:

肝炎——人类健康的全球威胁

肝炎(hepatitis),是希腊语中的“肝”和“炎症”一词的组合。肝炎主要由病毒感染引起,但酗酒、环境毒素和自身免疫疾病等也是重要的原因。二十世纪四十年代,人们发现主要有两种类型的传染性肝炎。第一种成为甲型肝炎(hepatitis A),其通过被污染的水或事物传播,但对患者几乎没有长期影响。第二种类型主要通过血液和体液传播。因为可以导致慢性疾病,并发展为肝硬化和肝癌(图1),这种类型的肝炎威胁更严重。这种类型的肝炎是隐性的,因为健康个体在感染之后,可能会经过许多年才会显现出严重的并发症。血源性肝炎与高发病率和高死亡率相关,每年在全球范围内造成一百多万人死亡,从而使其成为与HIV感染和结核病相当的全球性健康问题。

获奖人介绍:

Harvey J。 Alter于1935年出生于纽约。他在罗切斯特大学医学院获得医学学位,并在斯特朗纪念医院和西雅图大学医院接受内科训练。1961年,他加入美国国家卫生研究院(NIH)担任临床助理。在乔治敦大学任职数年之后,他于1969年回到NIH,加入临床中心的输血医学系,担任高级研究员。

Michael Houghton出生于英国。1977年,他在伦敦国王学院获得博士学位。1982年,他加入了G。 D。 Searle & Company公司,之后又在加利福尼亚州埃默里维尔的Chiron公司任职。他于2010年迁往加拿大阿尔伯塔大学,现为加拿大卓越研究教授,主攻病毒学;他还是阿尔伯塔大学的“李嘉诚教授”,并兼任李嘉诚应用病毒学研究所所长。

Charles M。 Rice 1952年出生于萨克拉门托。1981年,他在加州理工学院获得博士学位,并在1981-1985年期间接受博士后培训。1986年,他在圣路易斯的华盛顿大学医学院建立了自己的研究小组,并于1995年成为全职教授。自2001年以来,他一直是纽约洛克菲勒大学的教授。2001年至2018年期间,他担任洛克菲勒大学丙型肝炎研究中心的科学和执行主任,目前仍在该中心工作。




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